Рег. № __________
от «_____» ___________ 20___г.

Заведующему Муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
«Детский сад «Журавушка»» Асбестовского
городского округа
Холзаковой Юлии Александровны
от ________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О родителя (законного представителя) ребенка

Паспорт серия_______ №____________________
Выдан_____________________________________
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя))

Проживающего(ей) по адресу: _________________
____________________________________________
контактный телефон _________________________
E-mail: _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на обучение по образовательным программам дошкольного образования в
МБДОУ
«Детский
сад
«Журавушка»»
моего
ребенка
____________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

«____» _________________ 20 ___ года рождения, место рождения __________________________,
проживающего по адресу:______________________________________________________________,
место жительства ребенка

в группу общеразвивающей направленности с «___» _____________ 20___г.
Сведения о втором родителе (законном представителе):
_____________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) второго родителя (законного представителя) ребѐнка)
______________________________________________________________________________________________________
( адрес места жительства второго родителя (законного представителя) ребѐнка, телефон)

К заявлению прилагаются:

копия свидетельства о рождении ребенка;

копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту
пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации
ребенка по месту жительства или по месту пребывания;

медицинская карта ребенка установленного образца;
________________
дата

_______________
подпись

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, информацией о сроках
приема документов ознакомлен(а):
________________
_______________
дата

подпись

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
________________

_______________

дата

подпись

Расписку в получении документов при приеме ребенка в МБДОУ «Детский сад «Журавушка»» на
руки получил(а)
«____» ___________ 20____ года
____________
______________________
подпись

ФИО